Ветеринарната Кардиология – кратък исторически обзор

Д-р Ранко Георгиев, автор /в съкратен вариант статията е публикувана и в списание "Ветеринарна сбирка", 2014г./

От дълбока древност животните са имали важна роля за напредването на науката и медицината. Още Хипократ (400 ВС), който наблюдава и описва различни патологии при животни предполага, че причините за заболяванията са всъщност естествени, а не както се е вярвало преди това свързани с окултното. От тогава до наши дни много от важните открития в областта на анатомия, физиология и патология са направени именно след експерименти с животни. През XVI век William Harvey изяснява сложността и важността на сърдечно-съдовата система работейки върху кучета и прасета. След него, с развитието на все по-сложни методи за наблюдение и документиране на различните клинични признаци се поставя и основата на съвременната кардиология. По-късно, през XX век, науката прави огромен скок и с въвеждането на нови технологии, много от които неинвазивни, тази част от медицината се развива бурно – създавайки все по-точни методи за диагностика и терапия, а много от постиженията се пренасят и във ветеринарната медицина. И докато до преди 60 години това е предимно в полза на хуманната медицина, а животните служат само като опитни модели, то от средата на XX век насам ветеринарната Кардиология еволюира до важна част от медицината и науката, със самостоятелни подразделения и хиляди лекари кардиолози работещи в специализирани практики, университетски болници, научни институции и организации. Има ли я и България на картата на ветеринарната Кардиология от XXI век? След краткия ни обзор се надявам, че отговорът за нас като колеги ще е „да“!
Голяма част от историята на Кардиологията идва до нас систематизирана в една запомняща се лекция на David Detweiler изнесена пред Американската Асоциация на Клиниките за Животни през 1983г. В нея той казва: „Идеята, че ветеринарната Кардиология ще се разрасне до самостоятелна сложна дисциплина изглеждаше невероятна само до преди 40 години, когато общото схващане беше, че сърдечните заболявания при животните са рядкост, а когато ги има то те са нелечими.“ Но как от напълно непозната и неразбираема, сърдечно-съдовата система се сдоби със собствен значим клон на медицината? Ето малко история, която ще ни помогне да видим пътя:

В началото разбира се е Хипократ (460 до 370 ВС), който се приема за „баща на съвременната медицина“. Той въвежда клиничното наблюдение и систематизирането на признаците на заболяванията и за първи път оспорва причините за възникване на патология – дотогава се е смятало, че болестите се предизвикват от различни „лоши духове“. Следва го Аристотел (384 до 322 ВС) – смятан за основоположник на сравнителната анатомия. Той дисецира и подробно описва множество животински видове. Дори и днес кардиохирурзите в педиатрията използват т.нар. индекс за сложност на Аристотел, за определяне риска при тежки сърдечни операции при новородени. Той има за основа написаното от Аристотел 350 г.пр.н.е.: „Когато липсва научен отговор за даден проблем, то субективното мнение на мнозинството по въпроса има стойността на истина“.

Малко след новата ера гръцкия физиолог Claudius Galen (129 – 217 AD), който работи върху маймуни и прасета, задълбочава анатомичните познания за сърдечно-съдовата система. Целта му е била да лекува по-адекватно ранените гладиатори и макар че неговите проучвания не са съвсем точни те ще останат като водеща теория за следващите 1400 години. След него - през XVI и XVII век италианските учени Leonardo da Vinci, Andreas Vesalius и  Girolamo Fabrizzi ще опишат много по-точно анатомията и физиологията на сърцето и големите съдове. През 1543г. Vesalius, смятан за „баща на Анатомията“ издава първия в света подробен атлас по анатомия, с точни скици на сърцето и съдовете. В тази област продължава да се развива и един от учениците на Fabrizzi - William Harvey (1578 – 1657), когото наричат „бащата на Физиологията“.

Той работи в Италия и Англия, събира и систематизира всички знания в областта, провежда иновативни експерименти с коне, кучета и прасета и променя схващането за работата на сърцето. Още тогава той обяснява правилно механизмите му на работа – осъзнава ролята и значението на клапите, последователността на систола и диастола, както и тяхната активна/пасивна природа; доказва че сърцето се състои от две половини без комуникация помежду си, а преноса на кръв от дясно на ляво трябва да става на нивото на белия дроб. По-късно, през 1661г. друг италиански учен – Marcello Malpighi доказва и наличието на капиляри, с което обяснява докрай циркулацията на кръвта в тялото.          

         
Fig.1 William Harvey обяснява циркулацията на кръвта на английския крал

В последвалите години различни методи за изследване на сърдечно-съдовата система добиват популярност, а с натрупването на нови знания все повече учени работят в областта на Кардиологията. В исторически план е важно да се споменат имената на някои от тях, които с дейността си са допринесли много за бързото й развитие. Leopold Auenbrugger (1722-1809)  е австрийски лекар въвел перкусията в медицината като метод за откриване на кардиомегалия, плеврален и перикардиален излив, пневмония или консолидиран белодробен дял; Rene Laennec (1781-1826) е френски лекар използвал директната аускултация, а по-късно разработил и първите стетоскопи; Rene Bertin (1767-1828), друг французин публикува още през 1824г. труд върху хипертрофията на миокарда. По отношение физиологията на сърдечно-съдовата система пионер е Stephen Hales (1677-1763) – английски учен, който въвежда инвазивното измерване на кръвно налягане, изчислява ударния обем на сърцето при коне и публикува през 1733г. учебника ‘Hemastatics’. Век по-късно, през 1844г. във Франция успешно се извършва и първата сърдечна катетеризация – отново върху коне, от д-р Claude Bernard. Голяма стъпка е и въвеждането на електрокардиографията от Augustus Waller и Willem Einthoven в края на XIX век, а по-късно и въвеждането й в масовата практика - през 1908г. от Thomas Lewis, наричан „бащата на клиничната кардиоелектрофизиология“.             

   Fig.2 Еволюция на стетоскопите – от Laennec до Lithmann

През далечната 1895г. унгарските ветеринарни лекари Franz Hutyra и Josef Marek публикуват и първият учебник с патологии, диагностика и лечение за домашни животни. Когато излиза третото му преработено издание през 1905г., то съдържа 78 страници посветени на сърцето и циркулационната система; в него споменават недостатъчност на клапите, стенози, хипертрофия, изливи, както и много точни описания на находки при аускултация. Следва все по-осезаемо развитие на ветеринарната Кардиология, но истинска скорост набира от средата на миналия век. За неин „баща“ се смята Dr. David K. Detweiler (1920-2009), който с работата си след 1960г. събира екип и документира огромен брой кардиологични случаи при домашните животни – предимно кучета и котки, като поставя началото на клиничните проучвания в областта. След това ветеринарната Кардиология се развива бурно – с хиляди лекари, които се специализират все повече. Издадени са повече от 20 кардиологични учебника, хиляди  научни статии, създадени са много професионални организации. От тях трябва да споменем the Academy of Veterinary Cardiology (AVC), създадена през 1968 в Америка, the American Heartworm Society (AHS) – през 1974, the European Society of Veterinary Cardiology (ESVC) – в Европа през 1980г. и много други. Почти във всяка европейска държава има кардиологично общество от ветеринарни лекари. За България това е Българската Асоциация по Ветеринарна Кардиология (БАВК) създадена през 2013г. – www.bavc.bg

Методи за изследване и диагностика в Кардиологията, преди и сега:
Клиничния преглед – наблюдение, палпация, перкусия и аускултация в миналото са били единствените инструменти даващи насока за състоянието на сърцето. Днес клиничният преглед остава важна част от работата по пациента и заедно с информацията събрана от собственика понякога е решаващ за хода на терапията. ЕКГ изследване – през 50-те и 60-те години на миналия век това е бил най-важния тест ориентиращ лекаря за сърдечно заболяване. Въпреки, че още през 1912г. е публикувана статия за атриална фибрилация (AF) при 4 коня, едва през 1957г. това се пренася при дребните животни – с работа върху 22 кучета, също с AF, а малко по-късно - през 1961г. е и първото сериозно клинично проучване за аритмиите – проведено с над 3000 кучета от различни породи. Днес ЕКГ изследването е все така важна част от прегледа на всеки кардиологичен пациент даващо информация за патологични бради- и тахиаритмии, блокове и арести. При много пациенти се поставя и Холтер – осигуряващ 24 часово ЕКГ наблюдение. Рентгенография – незаменим инструмент за доказване на сърдечна недостатъчност, оценка за кардиомегалия, плеврален и/или перикардиален излив, до голяма степен изместил перкусията. Всеки кардиологичен пациент се нуждае от рентгенография за да бъде адекватно оценен. През 1995г. Dr. James Buchanan от Университета в Пенсилвания въвежда т.нар. вертебрално-сърдечен индекс (VHS), при който използвайки рентгенова снимка в латерална проекция можем обективно да съдим за наличието на кардиомегалия. Сърдечна катетеризация – въведена за оценка на вътрекамерните налягания, за ангиография и доказване на шънтове и стенози, сърдечната катетеризация така актуална през 60-те години постепенно е изместена от по-неинвазивни методи като ехокардиографията. Дава началото на инвазивната кардиология, при която в наши дни чрез васкуларен достъп се отстраняват различни сърдечни дефекти.

Ехокардиография – това е изследването сочено като „златен стандарт“ в неинвазивната оценка за морфология и функция на сърцето. От средата на 70-те години до днес тя е претърпяла огромен технологичен скок многократно повишавайки клиничната си стойност и употреба. Най-важното име за ветеринарната ехокардиография е това на June Boon (Университет на Колорадо), която с всеотдайната си работа в областта залага референтни стойности за различните видове и породи, създава критерии за правилна работа и обучава хиляди ветеринарни ехокардиографисти.

Fig.3 Ехокардиографията дава много точна информация за морфология и функция неинвазивно – тук регургитация на пулмоналната артерия при пациент с висок клас дирофилариоза

Лабораторни изследвания, MRI и др. – Разбира се все повече нови диагностични изследвания се появяват на пазара и всяко едно от тях добавя парченце към кардиологичния пъзел. Последните 10 години поставиха акцент върху сърдечните биомаркери (NT pro-BNP, Cardiac Troponin I, etc.), 3D и 4D ехографското изследване на сърцето, магнитен резонанс и т.н. И въпреки че повечето сложни съвременни изследвания са разработени и се ползват предимно в хуманната Кардиология, все повече от тях стават достъпни и за нашите пациенти – предимно в научните институти и университети, но и в някои референтни кардиологични ветеринарни практики.

Ветеринарната Кардиология днес, в България:

Статистиката показва, че повече от 10% от всички наши пациенти умират от сърдечни заболявания, а е много вероятно  реалния брой на засегнатите животни да е всъщност по-голям, но те да не достигат до нас за диагностика (заради смърт от вродени патологии например). Това прави ветеринарната Кардиология много важна част от ежедневната ни работа и все повече колеги се специализират в тази област. Ето част от заболяванията, които виждаме често:

Fig.4 Генерализирана кардиомегалия при пациент с DCM

Дилатативна кардиомиопатия (DCM) – най-честото заболяване на миокарда при кучета от едри породи. Свързано с изтъняване и силно разширяване на миокарда и камерите, с доказана унаследяемост при някои породи. Виждаме най-често тези пациенти за първи път с асцит и/или с белодробен оток; разновидност са аритмогенните форми при кучета от породите Доберман и при Боксер (ARVC), където първият клиничен признак често е синкоп или смърт. Това е заболяване с полимедикаментозна терапия, изискващо постоянно наблюдение от лекуващия лекар и стопаните. При котките, където една от основните причини за проява на DCM е недостиг на таурин в диетата е почти изчезнало като заболяване, заради добавянето на тази аминокиселина към специализираните котешки диети през последните 20 години.        

Хипертрофична кардиомиопатия (HCM) – това е най-честата сърдечна патология при котките като засяга предимно, но не само, чистопородни едри котки – Мейн Кун, Персийска, Британска късокосместа. Заболяването често е безсимптомно, но когато се декомпенсира приемаме тези пациенти с тежка диспнея заради плеврален излив или белодробен оток. Ехокардиографията е начина да докажем заболяването – след забелязан сърдечен шум или в рамките на скринингови програми за ранно диагностициране.

Fig.5 Британска късокосместа котка с напреднала HCM; единствения клиничен признак е систоличен сърдечен шум заради динамична стеноза пред аортата

 
Дегенеративно заболяване на клапите, Миксоматоза, Ендокардиоза (MVD, CDVD) – може би най-важното заболяване във ветеринарната Кардиология, защото засяга огромна група пациенти, сблъскваме се с него ежедневно и често можем да го контролираме дълги години, осигурявайки високо качество на живот на пациента. Засяга на практика почти всички стари кучета от дребни породи; част от характерните находки са – систоличен сърдечен шум в областта на митралната клапа при аускултация, характерно издуване на сърдечния силует на рентгенография в областта на лявото предсърдие, дегенеративни лезии по платната на клапите при ехокардиография, атриални аритмии при ЕКГ изследване и т.н.            

Fig.6 Миксоматозата е най-честата сърдечна патология във ветеринарната Кардиология

Дирофилариоза (HWD) – Няма как да я пропуснем, защото все повече наши пациенти страдат от това паразитно заболяване, доскоро характерно предимно за южните ни съседи. Пренасяни от вектор (някои видове комари и мухи) дирофилариите се развиват до възрастни форми в пулмоналните артерии, което води до локално възпаление, пулмонална хипертензия, кавален синдром и смърт. Диагностицирано навреме – чрез серологичен тест и оценено с ехокардиография – това заболяване е лечимо, а последствията за пациента малки. При пациенти с висок клас HWD е препоръчително част от паразитите да бъдат механично извадени (със специален форцепс под флуороскопски контрол) преди медикаментозната терапия.    

Fig.7 Отстраняване на дирофиларии от сърцето при пациент с кавален синдром – ЦВК, София

Fig.7.1  Ехографски поглед към сърцето на пациента от предишната фигура – в дясната камера (RV) се виждат множество паразити (като успоредни ехогенни еха).

Неоплазия, болести на перикарда – макар и сравнително редки, туморите в основата на сърцето или тези на перикарда се срещат в практиката – обикновено при стари пациенти, които виждаме почти винаги заради асцит, следствие от перикардиален излив и тампонада. Важно е бързо да се извърши перикардиоцентеза, а при много от пациентите и последваща перикардектомия.

Fig.8 Това е аляския маламут Съни, при когото отстранихме тумор свързан с аортата (Fig.8.1)

(Fig.8.1)

Аритмии – много са патологичните аритмии при кучето и котката, но тук най-важно е да се спомене диагностицирането им посредством Холтер (когато има синкопи) и лечението им чрез имплантиране на пейсмейкър при пациенти с висока степен AV блок и/или арест; в България първия пейсмейкър е имплантиран миналата година, а пациента се чувства прекрасно въпреки напредналата си възраст.

Fig.9 Първият имплантиран в България пейсмейкър при куче – на 15 годишен питбул с патологична аритмия (SSS) и синкопи.

Вродени сърдечни патологии – около 7 до 10% от кардиологичните заболявания, които виждаме са вродени. Тук спадат PDA (patent ductus arteriosus), SAS (subaortic stenosis), PS (pulmonic stenosis), PRAA (persistent right aortic arch) както и редица други, по-редки патологии. С гордост можем да отбележим, че в България за последните няколко години много от тях се коригират успешно, посредством торакотомия и оперативна намеса или интервенционално, чрез катетеризация под флуороскопски контрол.     

Fig.10 Ангиография – оцветени са лявата част на сърцето и аортата

В заключение бих искал да благодаря на всички колеги, които с работата си в областта на Кардиологията я правят възможна и в България. Все по-сложните процедури, които извършваме ежедневно, новите диагностични тестове, постоянното обучение и хилядите пациенти минаващи през кабинетите и клиниките постепенно ни изравняват със световните тенденции. Българската Асоциация по Ветеринарна Кардиология е платформата, която цели да обедини всички с интерес и възможности в тази област и да осигури за пациентите ни съвременна медицинска услуга на най-високо ниво.

Ползвани са материали от статията „The history of veterinary cardiology” from James W. Buchanan, DVM, M Med Sci; Journal of Veterinary Cardiology (2013) 15, 65-85, както и личен архив